स्वप्रमाणित घोषणा पत्र (आय / जाति / निवास हेतु)

मैं ........................................................ पुत्र/पुत्री पति श्री ........................................ माता श्रीमती ........................................ जन्म तिथि .../.../.......... व्यवसाय ........................ जन्म स्थान .......... जाति .................... उपजाति .................... निवास ........................................................ थाना .................... तहसील .................... जिला .............. घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र मै दिए गये विवरण तथ्य एवं मेरी जानकारी विश्वास में शुध्द एवं सत्य है, मै मिथ्या/विवरण तथ्यों को देने के परिणामों से भलीभांति अवगत हूँ ! यदि आवेदन पत्र में दिए गये कोई विवरण/तथ्य मिथ्य पाए जाते है, तो मेरे विरुद्ध भा.द.वि. 1960 कि धारा - 199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिए स्वयं उत्तरदायी होऊंगा/होऊंगी।